Свяжитесь с нами: +90 545 739 51 79


whatsapp, viber, telegramm, line


e-mail: ayaz@metabolikcerrahi.com

Шишли, Стамбул, Турция
24/7 HELPLINE 800-5234-987

НАША СТАТЬЯ,ОПУБЛИКОВАННАЯ В ЖУРНАЛЕ «ДИАЛОГ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ»

В течение нескольких последних десятилетий метаболический синдром и два самых главных его компонента – ожирение и диабет Тип 2 – переросли в глобальную пандемию, угрожающую всему миру. Рост населения земного шара, далекое от органического сельского хозяйства питание, технология рафинирования продуктов питания и неподвижный образ жизни привели к тому, что мы лицом к лицу столкнулись с этой угрозой.

Метаболический синдром и, в особенности, ожирение являет собой сложное хроническое заболевание, имеющее под собой целый ряд биологических причин, и его лечение лишь диетакми и физическими упражнениями выглядит невозможным. Многие из людей, больных этим недугом, с помощью терапии, обучения и знаний в течение нескольких месяцев сбросят вес, однако 80-95% из них на протяжении такого же по продолжительности периода заново обретут сброшенные ими килограммы и даже более того (1). Одна из самых главных причин такого явления состоит в том, что больные, в ходе всего периода сброса веса посредством диеты вынуждены вести борьбу со своими эндогенными гормонами, при этом приходит в действие механизм, фиксирующий нацеленность на все меньшее и меньшее число калорий (не без воздействия интуитивного стремления сохранить свою жизнь), который увеличит приток калорий в организм (2).

Подобные биологические адаптационные механизмы в большинстве случаев обнаруживают стремление сохранить достигнутый индивидом телесный профиль, и по этой причине начинают оказывать действие в направлении увеличения объема поступающих калорий и жировых отложений. Напрягать эти механизмы, ответственные за выработку защитных действий против жировых потерь, особенно в наше время, принимая во внимание предупреждения относительно окружающей среды, в целом приводят к неудаче. И даже у больных, страдающих не морбидным (патологическим) ожирением, в течение предшествующего диабету периода изменения в образе жизни будут обеспечивать контроль за весом тела, однако в рамках длительного срока эта разница будет иметь эффективность, подобную с группой средств плацебо (3-6). Старания многих врачей, не знающих механизмы возникновения и развития ожирения и метаболического синдрома или же делающих вид, что не знают о них, сводить терапевтические методы только к модификации поведения больного, применительно к долгосрочному периоду будут завершаться неудачей, и мы, к великому сожалению, ведя борьбу с метаболическим синдромом, будет все еще оставаться на стороне, несущей потери. Возможно ли, чтобы ситуация, когда вся медицинская общественность, отстранившаяся от чудесных результатов, исследований, литературных источников и относящихся к хирургическим методам лечения результатов, которые предельно отчетливо видны хирургам, не говоря уже о том, чтобы по меньшей мере видеть в этом русле совершенно новую область исследования,  была бы обусловлена исключительно тревогами и колебаниями научного характера? И эта проблема, подобно самому метаболическому синдрому, нашла свое отражение в медицинской литературе в качестве одной из глобальных проблем (7). До наших дней, помимо терапии, связанной с изменением поведенческих свойств личности и образа жизни, в медицинском лечении ожирения в рамках применения многочисленных медикаментозных средств и минимальных инвазивных методов было испытано множество методов, наподобие блокады вагального (относящегося к блуждающему нерву) нерва, однако ни один из них так и не увенчался успехом в желаемой степени. Лишь методы, изменяющие анатомию системы пищеварения (за исключением желудочного бандажа), за счет применяемой техники оперирования обеспечивали эффективный контроль веса на различных уровнях. Сегодня даже IDF (International Diabetes Federation = Международная Диабетическая Федерация) в вопросе выбора методов лечения  диабета Тип 2 поместила хирургическое лечение в первые ряды и даже подчеркнула необходимость рассмотрения варианта хирургического лечения при ожирении класса 1 (VKİ=30-35 kg/m2) для больных, которым не удалось добиться желаемых лечебных результатов (8). И все же, несмотря на то, что, начиная с последней четверти 20-го столетия публиковались материалы о положительных и даже вдохновляющих результатах хирургического метода лечения при лечении диабета Тип 2, причины внутреннего сопротивления по этому вопросу должны отыскиваться среди самой хирургической общественности. Среди применяемых хирургических методов так называемые операции RYGB (Roux-Y Gastrik Bypass), технические особенности которых были исследованы, возможно, наиболее детализировано, были охарактеризованы в качестве средства, обеспечивающего эффективный контроль веса тела, причем не только вследствие механического ограничения, но и за счет действия нейрогуморальных механизмов, кроме потери веса (9-10).

Вместе с тем, долгосрочные данные относительно операций (RouxY Gastrik Bypass) и  Sleeve Gastrektomi (SG), наиболее часто проводимых во всем мире и представляемых в качестве золотого стандарта, к сожалению, все еще остаются спорными. В хирургической практике с точки зрения частоты и повторяемости, за этими двумя наиболее часто проводимыми операциями следуют реоперации, то есть корректирующие операции. Слово «реоперация» выражает, к сожалению, неэффективность и ограниченность применяемых в наши дни хирургических методов. Так же как и в других сферах хирургии, в операциях, связанных с ожирением, присутствует кривая обучения, в особенности, налицо возникновение проблем с недостаточным сбросом веса / повторным набором веса в течение первого, после проведенной операции, года, что обусловлено хирургическими техническими недостатками. Однако, отслеживание в течение длительного периода времени состояния больных, перенесших операции по вертикальной ленточной гастропластике или по рукавной резекции желудка показывает, что настоящая проблема начинается по истечении 5 лет, и это приводит к тому, что значительная часть этих самых больных ощущают потребность в коррекции или дополнительном хирургическом вмешательстве. Ограничение, «ограничения» в сфере фундаментальных операций должны быть отчетливо обозначены, и они должны осуществляться «ограниченными» показателями. Но такие приводящие к расстройствам всасывания питательных веществ виды хирургического вмешательства, как DS (Duodenal Switch/ рукавная гастропластика + отключение тонкой кишки) и BPD (Biliopankreatik Diversiyon / Билио-панкреатическое отведение), проводимые в целях коррекции и провозглашаемые в качестве окончательного выхода из последствий таких операций приводят к концу одной болезни, одновременно открывая двери для ряда новых болезней. Дело в том, что отведение весьма значительной части тонкого кишечника вне пищеварительного процесса влечет за собой риск появления пожизненной зависимости больных относительно витаминов, минералов, железа и кальция, и это обстоятельство поднимает вопрос об ответственности каждого хирурга. И на то имеется несколько серьезных оснований. Первое: и у больных, страдающих ожирением, и у больных, не подверженных ожирению, можно добиться эффективных метаболических и «бариатрических» результатов, не прибегая к таким видам хирургического вмешательства, какими являются предельно серьезная операция по шунтированию тонкого кишечника или отведению некоторой его части,  причем в довольно широком диапазоне BMİ (индекс массы тела) (11). Второе: в настоящее время в нашей стране, за исключением 2-3  центров, ни в одном медицинском учреждении нет бариатрической базы данных, национальной базы данных и даже отсутствует какая бы то ни было мысль относительно средних данных по отслеживанию состояния больных, и это при наличии широкой потребности в нарушающих процесс пищеварения операциях, хотя при этом мы или не видим (не в состоянии видеть) трудности, связанные с возникновением после определенного промежутка времени проблем в развитии костно-суставной системы и недостатка железа и пр.элементов, или же делаем вид, что не замечаем их. Третье и, может быть, самое главное: мы оказываемся не способными осознать, что никакие применяемые по отношению к человеку ограничения (будь то желудочный бандаж, сужение анастомоза, тесный рукав), и в этом можно убедиться на тысячах примеров, имевших место на протяжении истории медицины, не в состоянии обеспечить желаемый успех. Успех, понимаемый в хирургическом и медицинском плане, появляется при приведении,  не нарушая пищеварительного процесса, в активное состояние анорексигенных (способствующих анорексии или вызывающих ее) и инсулиноподобных гормонов, таких как  GLP-1, P-YY, оксинтомодулин (естественный пищеварительный гормон), имеющих своим источником подвздошную кишку. Дело в том, что ощущение насыщения являет собой первоначальный инстинкт, который возникает не тогда, когда наш желудок наполнится пищей, а в момент, когда пища достигнет подвздошной кишки, так как нейрогуморальные механизмы, обеспечивающие сокращение привратниковой мышцы, происходят от подвздошной кишки, и функциональные возможности нашего желудка определяются подвздошной кишкой.

 

Нашей хирургической общественности необходимо как можно быстрее осознать эти факторы. Ведь эндокринологи, пусть и отчасти, но все же правы в своих сомнениях. Нам следует сосредоточиться по большей части на проксимальных техниках, не нарушающих процессы пищеварения, и при этом важно не предлагать операции, влекующие за собой расстройства пищеварения, больным, состояние которых мы не сможем отслеживать. В дополнение к этому, на сегодня ощущается потребность в срочном составлении национальной базы данных в этой сфере. Ежегодно в нашей стране проводятся тысячи и тысячи бариатрических/метаболических хирургических операций, однако до сих пор все еще отсутствует любая контролируемая клиническая работа, основанных на наших центрах. В свете перечисленных выше неутешительных фактов, посредством настоящей статьи Турецкое Общество Метаболической  хирургии обращается с призывом ко всем своим коллегам. Организовав совместную работу, мы сможем внести весьма значительный вклад в дело здоровья наших граждан, будущих поколений людей и пополнить багаж научных знаний.

Список литературы

1) Kaplan LM, Seeley RJ, Harris JL. Myths associated with obesity and bariatric surgery. Review. Bariatric Times 2012; 9(9): c5-7.

2) http://www.bariatricnews.net/?q=news/111851/obesity-cannotbe-cured-just-diet-and-exercise

3) American Diabetes Association. The dangerous toll of diabetes. http://www.diabetes.org / diabetes -statistics/dangeroustoll.jsp.

4) Vaag AA. Glycemic control and prevention of microvascular and macrovascular disease in the Steno 2 study. Endocr Pract 2006; 12: 89-92.

5) Bermudez DM, Pories WJ. New technologies for treating obesity. Minerva Endocrinol 2013; 38: 165-172.

6) The Diabetes Prevention Program (DPP). Description of lifestyle intervention. Diabetes Care 2002; 25(12): 2165-2171.

7) Buchwald H, Scopinaro N. An invitation to our medical colleagues: work with us. Obes Surg 2010; 20: 1465–1467.

8) Pories WJ. The IDF Statement: a big and long-awaited step for our diabetic patients. Obes Surg 2011; 21(10): 1487-9.

9) Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med 2009; 122: 248-56.

10) Vetter ML, Cardillo S, Rickels MR, Iqbal N. Narrative review: effect of bariatric surgery on type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2009;150:94-103.

11) Celik A, Ugale S. Functional restriction and a new balance between proximal and distal gut: the tools of the real metabolic surgery. Obes Surg 2014; 24: 1742–1743.

Alper Çelik

Турецкое Общество Метаболической  хирургии




Содержание веб-сайта http://ru.metabolikcerrahi.com подготовлено в целях обеспечения информацией и не содержит в себе свойств медицинского диагноза и лечения.
Все права защищены
go to top